Pandémie grippale: Questionnaire

Merci de bien remplir tous les champs du questionnaire !

Vos nom et prénom :
Votre adresse :
Code postal et ville :
Votre numéro de téléphone :
Votre e-mail:
Votre date de naissance:

Je suis volontaire pour participer aux consultations dans les centres dédiés:
Secteur Grand Ajaccio: collège de Baléone
Secteur Grand Ajaccio: lycée Fesch
Secteur Ota, Porto, Cargèse et Sagone: Sagone (lieu non précisé)
Secteur Taravo: Santa Maria Sicchè (collège)
Secteur Propriano et Sartène: Sartène (lieu non précisé)
Secteur Porto-Vecchio et Bonifacio: Porto-Vecchio (stade)
Disponibilité, nombre d'astreintes de 5 heures par semaine:
Avez-vous des remarques à suggérer à la D.S.S. concernant l'implantation des sites ?